Puedes visualizar el Modelo De Solicitud De Internamiento No Voluntario, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Fecha de nacimiento del Paciente]
La presente solicitud tiene como finalidad el internamiento no voluntario del paciente debido a [detallar razones específicas, por ejemplo, comportamientos autodestructivos, incapacidad para cuidar de sí mismo, situaciones de riesgo, etc.]. Esta solicitud se fundamenta en la observación de [describir la situación, comportamientos y antecedentes relevantes del paciente].
El paciente presenta los siguientes síntomas y comportamientos que justifican la solicitud de internamiento:
a) [Descripción de síntomas1];
b) [Descripción de síntomas2];
c) [Descripción de síntomas3];
d) [Cualquier otra información relevante].
Se adjunta documentación que incluye análisis anteriores y evaluaciones realizadas, en las que se evidencia la necesidad del tratamiento.
[Incluir información sobre tratamientos previos, medicamentos administrados y seguimiento médico].
Se solicita que el internamiento sea en [nombre del centro médico o psiquiátrico recomendado], donde se pueda llevar a cabo un tratamiento adecuado, según lo sugerido por [nombre del médico tratante si aplica].
Por la presente, declaro que este internamiento es necesario para salvaguardar la salud del paciente y que se ha intentado abordar la situación de manera voluntaria sin éxito. Este proceso se realiza en el mejor interés del paciente.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Fecha de nacimiento del Paciente]
La presente solicitud tiene como objetivo solicitar el internamiento no voluntario del paciente por [detallar motivos concretos que justifiquen la petición]. Esto se debe a [descripción de situaciones o comportamientos explícitos que evidencian la necesidad de la intervención].
El paciente ha mostrado síntomas de [detallar síntomas], lo que ha generado preocupación en los familiares y amigos. Se requiere un diagnóstico y tratamiento adecuado.
Se anexa un informe médico con antecedentes de [incluye detalles sobre tratamientos recibidos, médicos consultados y diagnósticos previos]. Esta información respalda la solicitud y justifica la intervención médica.
Se solicita que el paciente quede internado en [centro médico o psiquiátrico], ya que cuenta con las condiciones adecuadas para su atención y tratamiento integral.
Se entiende que la medida de internamiento busca proteger la integridad del paciente y de quienes lo rodean, garantizando así su acceso a la atención necesaria.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Internamiento No Voluntario Modelo. Es fundamental que todos los campos sean rellenados para asegurar que la solicitud sea completa y adecuada. Incluimos ejemplos para guiarte en cada sección. Solicitud de Internamiento No Voluntario Modelo 1. Datos del Solicitante 2. Datos de la Persona a Internar 3. Motivos de la Solicitud 4. Historial Médico 5. Evaluación de Necesidades 6. Métodos de Contacto Previos 7. Propuesta de Centro de Internamiento 8. Consentimiento Familiar 9. Documentación Anexa 10. Declaración y Firmas
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